Головна Страхове законодавство Статті про страхування
promo

Обов'язкове медичне страхування

Обов'язкова форма медичного страхування використовується зазвичай тими країнами, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.

Оскільки порядок проведення обов'язкового медичного страхування визначається законодавством і координується державними структурами, то воно має риси соціального страхування. Страхові платежі, сплачувані фізичними та юридичними особами, мають форму податку. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування характеризується тим, що всі громадяни, незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на отримання медичних послуг. Таким чином, обов'язкове медичне страхування сприяє економічному й соціальному захисту малозабезпечених і середніх верств населення й гарантує право кожного громадянина на якісну медичну допомогу. Кошти обов'язкового медичного страхування є державною власністю. Держава забезпечує сталість системи такого страхування та є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення. Якщо від проведення обов'язкового медичного страхування створюється прибуток, то він поповнює джерела фінансових ресурсів цього страхування. Сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах, рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

Для обов'язкового медичного страхування характерним є жорсткий контроль з боку держави за його здійсненням, безприбутковість. Для його впровадження необхідні значні матеріальні та організаційні витрати.


Обов'язкове медичне страхування передбачає, що сплата страхових внесків може бути покладена як на підприємців, так і на працівників. Частка кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати зі своїх доходів страхові внески. За рахунок цих коштів формується страховий фонд, яким керує держава. Частково цей фонд може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. З коштів створеного страхового фонду здійснюється відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладається базова програма обов'язкового медичного обслуговування. Ця програма визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню, які є гарантованими державою. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися. На основі базової програми розробляються територіальні програми обов'язкового медичного страхування.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховиками в системі обов 'язкового медичного страхування можуть бути: Фонд загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (як це планується в Україні), незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи та ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Система обов'язкового медичного страхування може передбачати або не передбачати участь у ній страхових компаній.

Фонд загапьнообов 'язкового державного соціального медичного страхування — це некомерційна самоврядна організація, яка є юридичною особою. Займатись іншою діяльністю вона не може. Управління фондом здійснюється на паритетній основі державою та представниками застрахованих осіб і роботодавців. Передбачено, що виконавча дирекція фонду веде реєстр страхувальників та платників страхових внесків, визначає базовий розмір страхових внесків, контролює якість, достатність і доцільність медичної допомоги.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в контролі якості наданих медичних послуг та їх відповідності медико-економіч-ним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях зазвичай створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в лікувально-профілактичних установах правильність поставленого діагнозу, а також лікування. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян під час отримання ними медичної допомоги згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. Крім того, при потребі страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований.

Страхові медичні компанії здійснюють свою діяльність на основі договорів про співпрацю з медичними організаціями.

Страхові медичні організації (за умови їх залучення до цієї системи) несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування.

Страхувальниками в системі обов 'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, які здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи, які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників в особистому господарстві), для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, які зареєстровані у встановленому порядку) — органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації. До страхувальників в системі обов'язкового медичного страхування в Україні передбачено також включити фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Цим особам видається свідоцтво про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування, яке вони повинні пред'являти в разі звертання за медичною допомогою.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування представляють ті медичні заклади, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги й послуг згідно з програмою обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія — це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності та послуг за програмою обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність встановленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної організації надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюється обсяг лікувально-діагностичної допомоги та нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні організації отримують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Система обов'язкового медичного страхування передбачає обов'язок страхувальників щодо укладення договорів страхування, згідно з якими вони мають право на отримання медичних послуг, перелік та обсяг яких визначається програмою обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, які ввійшли до системи обов'язкового медичного страхування. Під час укладення договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страховик бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, які було надано застрахованим згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховику. У договорі обумовлюються розмір, строки й порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на отримання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування охоплює майже все населення й задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Ситуація, що склалася в Україні в сфері охорони здоров'я громадян, вимагає вжити невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня. З огляду на це, важливе значення має впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на отримання гарантованої та якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування.
Категорія: Страхові послуги




Матеріали сайту призначені виключно для ознайомлення і не можуть бути використані в інших цілях.