Головна Страхове законодавство Статті про страхування
promo

Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У його межах передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від:

• переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому);

• контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим);

• переліку лікувальних установ, які пропонує страхова компанія для виконання програми добровільного медичного страхування;

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова компанія здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової компанії настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до лікувально-профілактичної установи за отриманням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфіко-ваніші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.


Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на отримання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування ґрунтується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками в сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.

Страхові медичні компанії за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страхової компанії важко поєднати з іншими галузями страхової діяльності, оскільки страхування здоров'я громадян є дуже специфічною діяльністю. Під час проведення медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма людьми, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання щодо настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна, яка дає змогу страховику сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси та забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових компаній і медичних установ.

У ряді європейських країн важливе місце посідають компанії взаємного страхування. Особливість їх діяльності полягає в тому, що в них немає акціонерів, і прибуток вони розподіляють між тими, кого страхують.

У деяких країнах існують державні агентства, які є незалежними від держави в своїй управлінській структурі й офіційно несуть відповідальність за керівництво ухвалених державою базових систем охорони здоров'я.

Страхувальниками в системі добровільного медичного страхування є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники — фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь інших осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, що укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески з отриманого прибутку.

Застраховані - - це фізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування щодо себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи — це установи, що мають ліцензію на право надання медичної допомоги й послуг у системі добровільного медичного страхування та пройшли акредитацію на відповідність їх діяльності встановленим стандартам на надання медичної допомоги й послуг. Страхові медичні організації укладають з лікувально-профілактичними установами договори про співпрацю щодо надання медичної допомоги й лікування застрахованих за умовами договорів добровільного страхування. Договір зазвичай передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідністю останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування.

Розрахунки з лікувально-профілактичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана й самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Добровільне медичне страхування здійснюється в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування характерне те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. За індивідуальної форми джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- чи довгостроковим, а іноді й довічним.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отримати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Проведення медичного страхування пов'язане з потенційною наявністю надзвичайних за розміром страхових виплат, які, в свою чергу, можуть виникати в зв'язку з недосконалістю актуарних розрахунків, необґрунтованості в створенні та використанні страхових резервів, недооцінкою існуючих ризиків та управлінням ними, з форс-мажорними обставинами та іншими факторами.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору добровільного медичного страхування засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування, можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

Обов'язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила страхування (або витяг з них у частині, що має значення для страхувальника) до страхового поліса.

Договір добровільного медичного страхування включає загальні вимоги до страхових угод, що докладно викладені у розділі 2 цього підручника.

Відповідно до договору добровільного медичного страхування застрахована особа може мати право на вибір лікарів і медичних закладів для отримання необхідної допомоги, покращене утримання в лікувальних закладах, одержання спортивно-оздоровчих послуг.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких страховик зобов'язаний здійснити страхову виплату.

Під час укладення договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страхова сума в добровільному медичному страхуванні визначається відповідно до переліку й вартості медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування. Що ширший перелік подій, за які страхова компанія несе відповідальність, то вищий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування містить перелік умов, за яких страховик має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик має право не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного завдання собі тілесних ушкоджень. Крім того, страховик може відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим отримані послуги, не передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування повинні встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення громадян за медичною допомогою та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку й стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично впродовж строку страхування готівкою, чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію в строки, установлені в ньому. Упродовж часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання в зв'язку з травмою, страхування добових виплат на період тимчасової непрацездатності тощо) і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат: на перебування в лікарні; хірургічних; на післяопераційний догляд; на амбулаторне лікування тощо). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види договорів, які гарантують не лише оплату, а й можливість отримати медичну допомогу.

Страхування витрат, не пов'язаних з лікуванням, є простішим, оскільки його проведення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. У разі здійснення видів страхування, що передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з встановленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова компанія сплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими в договорі щоденними нормативами вартості лікування.

У практиці виділяють основні й додаткові види медичного страхування (опціони). До основних видів відносять страхування витрат на амбулаторне й стаціонарне медичне обслуговування. Додаткові види медичного страхування покривають витрати на супутні лікувальні послуги або спеціалізовану медичну допомогу (стоматологія, пологодопомога, протезування тощо).

Страховик може здійснювати повне (витрати на стаціонарне й амбулаторне лікування) або часткове (стаціонарне або амбулаторне, або спеціалізоване лікування) страхування медичних витрат, а також страхування витрат лише за одним ризиком.

Медичне страхування може здійснюватися за повним (комбінованим) тарифом або за тарифом з власною участю страхувальника.

Будь-який вид добровільного медичного страхування може проводитися в індивідуальній або колективній формах. Джерелом сплати страхових внесків за колективної форми страхування є внески підприємств, в той час як за індивідуальної форми — особисті доходи громадян.

Медичні установи мають нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення лікувально-профілактичним закладом медико-еконо-мічних стандартів страхова організація може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Страхові компанії мооїсуть пропонувати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога за яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, що потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та ін. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати в зверненні до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів з вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і ті ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, які мають схильність до таких захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні послуги часто надаються за колективними договорами страхування — фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями або зі спеціалізованими клініками.
Категорія: Страхові послуги




Матеріали сайту призначені виключно для ознайомлення і не можуть бути використані в інших цілях.